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迷你临床考核：从理论到实践
作者：
 李剑 主编
定价：
58 元
页数：
186页
ISBN：
978-7-309-14383-6/R.1746
字数：
123千字
开本：
32 开
装帧：
平装
出版日期：
2019年10月 　　　　　　
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内容提要

       前言
      
       随着中国医疗改革的深入，医师的培养模式已经发生了重要的改变。住院医师规范化培训已经逐渐在全国开展，临床医师的培养正在发生着巨大的变化。住院医师培训的规范化，不仅体现在培养过程的规范化，也体现在考核的规范化，最重要的是还体现在培养结果的规范化。规范化培训的目标是希望通过规范的培训过程，培养出同样优质的临床医师。
       在以往的培养模式中，每位医师进入医院就是“单位人”，对医师科研能力的考评权重相对较少，强烈的归属感迫使每位医师在轮转期间十分注重自我临床能力的提高，医师对自我的期望是在未来能做一名好医师，因此，在培养过程中只要把握一定的“出科考试”标准即可。
       出科考试是一种终结性评价模式，对医师临床能力培养的价值有限。理论上，每位医师在完成毕业前教育之后，应该都已经掌握了相应的知识点。例如，一名住院医师在《内科学》学习中、临床实习阶段、研究生考试阶段，甚至内科规范化培训考试阶段，都已经反复学习过“心肌梗死的诊治”这个知识点，在心内科轮转结束以后，出科考试再考“心肌梗死的诊治”很难体现其在心内科轮转以后的学习情况和提高情况。所以，在住院医师规范化培训过程中，我们向医院提出了以下两个现实问题： ①什么是一名医师的临床能力？②怎样提高住院医师的临床能力？
       在我们的医学教学实践中，发现前一个问题比后一个问题更为重要，也更难回答。多数医院将临床能力和临床技能等同起来，因为这样更加直观，更加可控。在外科系统可以评价一名医师如何换药、如何导尿等，在内科系统可以看一名医师如何诊断某种疾病、如何按照诊疗规范开药等。因此，在住院医师规范化培训过程中，普遍存在“重临床技能、轻临床能力”的现象。但是，出科考满分的医师就一定能成为好医师吗？和出科考试考满分的医师不一定是一名合格的医师一样，一个临床技能熟练的医师将来也很可能不是一名合格的医师。
       举个例子，我们的一位住院医师胸腔穿刺做得非常熟练。在血液科轮转中，有一次发现一位晚期血液系统肿瘤患者有大量胸腔积液，就迅速给患者做了胸腔穿刺置管。术前、术后没有和患者家属进行充分沟通，也没有与上级医师请示。胸腔引流当晚，患者发生严重休克，最后导致死亡。后来家属将医师告上法庭，在医疗鉴定中该医师的操作本身并没有什么特别的问题，但家属的主要不满是认为医师在操作过程中手法粗暴，穿刺以后家属因为患者不适反复来找医师时，医师态度十分冷漠。事实上，患者家属并没有看见医师的操作，一起进行操作的医师都认为胸腔穿刺过程是顺利的。正是该医师对待患者的方式缺乏人道专业，导致了患者家属的推断。最终该医师没有继续完成培养，遗憾地结束了医师的职业生涯。这样的医师，如果没有发生这件事情，是否仍是一名好医师呢？
       另外一类很显而易见的例子是当下临床医师越来越多的过度医疗。有一位老年患者，胸骨后疼痛一次收住入院，住院医师给患者约了几乎全部的辅助检查，后来冠脉造影并没发现患者有冠脉狭窄。出院时患者问应如何治疗？住院医师不加思索就开具了冠心病的全套药物。后来患者因为他汀类药物服用不适，到专家门诊就医时发现胸痛的主要原因是骨质疏松，补钙和相应治疗后症状立即得到改善。事后，我们和这位医师谈话，问他为何为这位患者开具这么多检查，之后又给予这么多药物。他的回答是，按照诊疗规范，已经把书本中的可能性都考虑进去了，这样就不会错。但是，就这位患者而言，这位医师自己也认识到不需要这么多的检查，出院用药也主要出于预防需要，“按照书本上来”总是对的。这种“不假思索”按照标准，不考虑患者个体化的医疗模式，正是规范化培训最容易导向的一种模式。但是，不出错的医师，诊断和治疗全覆盖的医师，是否就一定具备了良好的临床能力呢？
       以上两位医师，显然都没有具备良好的临床能力。临床能力是医师进入临床工作以后的一种综合能力，包含了临床思维、诊疗和临床技能等各个方面。大家都知道，提高临床思维和临床技能的方法是反复地学习病例，刻意练习。和临床技能类似，临床能力也是需要刻意练习才能真正提高的。
       临床医师的工作就是和患者接触，通过参与诊治每例患者积累经验，提高自己的临床能力。在住院医师规范化培训之前的时代，这是住院医师自己发起主动学习的，但是现在必须给予一定的规范和考核，否则1~2个月的专科轮转，很可能在繁忙的工作中飞快度过，留下的印象不过是不停地收患者，不停地写病史，真正的临床能力似乎没有提高。这样的局面就给临床教学提出了新的要求，即要使用形成性评价来培养医师。
       我们医院在开展规范化培训之初就引入了MiniCEX来作为形成性评价的手段。作为一种全新的评价模式，医院做了大量的探索，也积累了不少经验。MiniCEX不是一种终结性评价，几乎不存在分数的价值，只不过在临床工作中，上级医师参与观察，并给受训医师一定的反馈。在8年的使用过程中，我们发现以下两个方面特别重要。
       1. 时间 临床所有的工作都必须有一定的时间限制。限制了临床工作的时间就会给医师带来工作压力，带着压力进行临床工作才能达到刻意练习的目的。反复练习在有限的时间内完成临床工作才能有所提高。有的医师临床工作非常细致完美，但是半天才能收了一例患者，这是不符合临床现实的，最后这样的医师只能被繁重的临床工作淹没，时间越来越不够用，这对未来的职业生涯也是有害的。因此，我们在MiniCEX中需要非常注重时间控制，一定要在有限的时间内完成特定的临床工作，时间到则考核结束。
       2. 反馈 一定要给学员良好的反馈。我们的经验中，提倡的反馈模式是先请被考核的学员自己陈述感想，然后进入“三段式”反馈模式，而不是简单的“三明治”式反馈模式。反馈强调的是带教老师和学员的互动，而不是单单由带教老师进行教育，这对带教老师也提出了更高的要求。
       正是因为这种方式对带教老师也有一定的要求，带教老师也需要进行刻意练习，学习新的教学模式。这就是师资培训中“MiniCEX工作坊”主要的出发点。我们使用模拟病例在师资培训时引入模拟MiniCEX，请带教老师使用病例来扮演患者、学员和上级医师，演练诊疗过程，培训带教老师的观察、评估和反馈的方式。本书在讲解了MiniCEX的过程后，也提供了相应的病例和互动，可供“MiniCEX师资培训工作坊”使用。
       最后，MiniCEX无疑是一种新生事物，所以一定有很多地方需要进一步改进。我们提供了自己医院对于MiniCEX考核表格的改革过程，在住院医师规范化培训的进程中不断使用和调整，也一定会进一步演进。然而，其中的理论基础和目的是一样的，从理论到实践，MiniCEX一定会陪伴着住院医师规范化培训的发展继续成长。
      
       李剑
      

作者简介

书摘

       目录
      
       第一章 临床能力评估的现有方法和困境
       第一节 临床能力的定义和主要内容
       第二节 师徒式医学培养与规范化医学培养
       第三节 规范化培训背景下临床能力评估方法
       第四节 现有临床能力评估的困境
      
       第二章 医学胜任力的评价
       第一节 医学胜任力的定义
       第二节 提高医学胜任力的价值
       第三节 医学胜任力的学习：和临床技能一样需要不断学习
       第四节 医学胜任力的学习方法
      
       第三章 学习评价模式：从终结性评价到形成性评价
       第一节 两种不同的学习评价模式
       第二节 两种评价模式的应用对比
       第三节 两种评价模式在住院医师规范化培训中的应用范围
       第四节 形成性评价的优点和使用难点
      
       第四章 体验式教学
       第一节 体验式教学的来源
       第二节 体验式教学的简介
       第三节 体验式教学实践
       第四节 体验式教学中的问题与思考
       第五节 国内外体验式教学现状对比
      
       第五章 Mini-CEX的历史和定义
       第一节 Mini-CEX的历史
       第二节 Mini-CEX的定义
      
       第六章 Mini-CEX的优缺点
       第一节 Mini-CEX工作坊
       第二节 Mini-CEX的优势和不足
      
       第七章 Mini-CEX的主要内容
       第一节 Mini-CEX的主要内容
       第二节 考核举例：怎样在一次考核中寻找考核点
       第三节 Mini-CEX学员做的3个环节
      
       第八章 华山医院Mini-CEX测评内容的演进
       第一节 改良后的14条评价项目
       第二节 9条评价项目
       第三节 既往复旦大学附属华山医院Mini-CEX表格
       第四节 现用电子化评估表格
      
       第九章 Mini-CEX的考核过程
       第一节 Mini-CEX实施步骤
       第二节 带教老师与学员的站位
       第三节 带教老师的工作:观察学员的医疗工作、控制时间
      
       第十章 Mini-CEX教学实践与质量控制
       第一节 Mini-CEX的准备工作
       第二节 观察、评估与反馈
       第三节 基于Mini-CEX的教学实践
      
       第十一章 反馈：临床教学的基石
       第一节 传统的反馈模式和不足
       第二节 反馈的内涵和目的
       第三节 Mini-CEX中合理的反馈方式
       第四节 实践中各种反馈模式的综合使用
      
       第十二章 复旦大学附属华山医院Mini-CEX案例选集
      
       参考文献
      
       附录 复旦大学附属华山医院Mini-CEX评分表
      

书评       
　  

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